Údaje o přihlašované osobě

Jméno:  
Příjmení:  
Rodné číslo:  
Místo narození:  
Zdrav. pojišťovna: 111 - Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR 201 - Vojenská zdravotní pojišťovna ČR 205 - Hutnická zaměstnanecká pojišťovna 207 - Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců 209 - Zaměstnanecká pojišťovna Škoda 211 - Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR 213 - Revírní bratrská pokladna 217 - Zdravotní pojišťovna METAL - ALIANCE 222 - Česká národní zdravotní pojišťovna 227 - Zdravotní pojišťovna AGEL jiná zdravotní pojišťovna (cizinec)

Kontaktní údaje

Ulice a č.p.:  
Město:  
Telefon:  
Telefon 2:
E-mail:  

Informace o studiu a jazykových znalostech

Střední škola / SOU:  
Datum (rok) první maturity:  
Volba studijního programu: angličtina (20 lekcí týdně) němčina (20 lekcí týdně) angličtina se španělštinou navíc (20 + 2 lekce týdně) němčina se španělštinou navíc (20 + 2 lekce týdně)

Stručné sebehodnocení zvládnutí daného jazyka - začátečník / falešný začátečník / mírně pokročilý / středně pokročilý / pokročilý, délka studia, forma, zkušenosti s učebnicemi, z cestování, s rodilými mluvčími apod.:
 

Doplňující údaje

Mám zájem o zprostředkování ubytování v Liberci: Ano Ne

Prosíme, o vyplnění následující otázky:
Kde jste se dozvěděl(a) o pomaturitním studiu pořádaném naší školou?
informace ze školy
od přátel / spolužáků
Google
Seznam
Centrum
Kalednář Liberecka
jinak, uveďte jak:

Další poznámky:

Opište kontrolní kód: